תביעות סיעוד
משרדי מטפל בתביעות מבוטחים לקבלת תגמולי סיעוד הן מכח הפוליסות הפרטניות והן מכח הפוליסות הקולקטיביות (קופות החולים).
חברות הביטוח מציעות לציבור פוליסות ביטוח שיעניקו לו תגמול חודשי ככל ויגיע למצב סיעודי. למרבה הצער, כאשר אנו המבוטחים מגיעים למצב סיעודי ונזקקים לתגמולי הביטוח הסיעודי, חברות הביטוח מנסות להתנער מחבותן ולא לשלם למבוטחים. בחלק גדול מן המקרים, ההתנערות של חברות הביטוח נעשית בניגוד מוחלט לעובדות ולדין.
רבים מאתנו רכשו ביטוח מסוג סיעוד, הן דרך קופות החולים והן באופן פרטי דרך חברת הביטוח. הביטוח נרכש למקרה בו היה ויקרה ושלא נדע, נדרש לפוליסה מסוג זה. הפוליסה מבטיחה כי במקרה ומצבנו יעמוד בקריטריונים של חולה סיעודי, היינו כאשר לא נוכל לבצע 3 מתוך 6 הפעולות הבאות:
לקום ולשכב.
להתרחץ ולהתגלח.
להתלבש ולהתפשט.
לאכול ולשתות.
לשלוט על סוגרים.
ללכת (מרותק לכסא גלגלים או למיטה).
בנסיבות הללו, תחויב חברת הביטוח לשלם סכום חודשי, כפי שמפורט בפוליסת הביטוח הספציפית אשר המבוטח רכש. הסכום תלוי במספר החסרים התפקודיים ובמקום שהותו של הנפגע הסיעודי (בבית או במוסד סיעודי) וזאת למשך 36 עד 60 חודשים, תלוי בפוליסה הרלבנטית.
הקשיים שחברות הביטוח מערימות:
למרבה הצער, ביום קרות האירוע (עת המבוטח הופך לסיעודי) חברות הביטוח מערימות קשיים ואינן מוכנות לשאת בתשלום לו התחייבו ואף לא בחלקו, בטענות שונות. הטענה העיקרית עליה נסמכת חברת הביטוח הינה מצב רפואי קודם.
טענת אי גילוי בהגיע אדם למצב סיעודי
טענה זו של חברות הביטוח מכעיסה ומקוממת. בדר"כ אדם מגיע למצב סיעודי בהיותו קשיש ומכאן ברור כי בגיל כזה יכולות להיות לו מחלות לרוב. לכן לא יכול להיווצר מצב כי רק ביום קרות האירוע מבקשת חברת הביטוח את תיקו הרפואי של הנפגע הסיעודי. כאן נשאלות השאלות הבאות:
איפה הייתה חברת הביטוח עד היום?
מדוע לא ביקשה את תיק הרפואי במהלך השנים?
האם מדובר על אי גילוי מהותי אם לאו, האם יש קשר סיבתי בין מצבו של המבוטח לפני רכישתו את הפוליסה לבין האירוע שהביאו למצב סיעוד?
מדוע חברת הביטוח המשיכה לגבות פרמיות במשך שנים מהמבוטח ?!
טענה כי המבוטח אינו במצב סיעודי
גם במקרה בו חברת הביטוח דוחה את התביעה מהטעם שהמבוטח לא נחשב לסיעודי היינו, אינו עונה על 3 מתוך 6 הקריטריונים כמצוין, ניתן מלהתמודד עם זאת, על ידי פנייה לעו"ד המתמחה בתחום שיפנה אתכם לעריכת חוות דעת חיתומית ו/או רפואית מתאימה.
עו"ד מומחה לתביעות סיעוד:
אני, כמשרד אשר מייצג לקוחות פרטיים בתחום הביטוח והנזיקין, נלחם על זכותם של מבוטחים לקבל תגמולי סיעוד ומנהל עבורם תביעות סיעוד.
אני מלווה את המבוטח ואת משפחתו החל ממועד הגשת התביעה או המועד שחברת הביטוח דחתה את זכאותו, שומר איתו ועם משפחתו על קשר תמידי והדוק, מפנה את המבוטח למומחים מהמתאימים, נוכח בזמן בדיקת המבוטח ע"י חברות הביטוח ועד לרגע בוא אני מצליח להשיג עבורו תשלום בגין תגמולי הביטוח.
הזכויות שלך הן המומחיות שלי – להרחבה בנושא וקבלת ייעוץ משפטי מקיף, הנכם מוזמנים ליצור קשר עם משרדי לצורך תיאום פגישה ללא עלות.
יש לכם שאלה ? צריכים ייעוץ ? מלאו פרטים בטופס ואנו נחזור אליכם או התקשרו עכשיו 03-5438030